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2017西医综合考研:外科胆石症

时间: 2016-07-05 作者:医学考研网 点击:

  2017西医综合考研已经到了强化阶段,不断地归纳总结知识点对于高效复习很有帮助,今天,医学考研网小编就为大家整理了外科胆石症知识点归纳,备战考研的同学们在暑期这个关键时期需要注意合理安排各科的复习。

2017西医综合考研:外科胆石症

  胆道系统发生结石而引起的疾病。分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。

  (一)胆囊结石

  胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。X线平片上多不显影,但结石钙盐含量较高可显影。成年人多见,40岁以后随年龄增长发病率增加,女性多于男性。

  1.主要成分有胆固醇类结石、胆色素类结石以及其他结石以碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石。

  ①胆固醇结石:80%以上胆囊结石属于此类,胆固醇含量应>70%,分为纯胆固醇结石和混合性结石。纯胆固醇结石中胆固醇含量>90%,混合型结石主要是胆固醇、胆色素以及钙盐(X线腹部平片时常显影)。

  ②胆色素结石分为胆色素钙结石和黑色素结石。

  胆色素钙结石(棕色结石):游离胆色素、钙盐、细菌、蛋白、脂肪酸。

  黑色素结石:黑色胆色素多聚体、钙盐、粘液糖蛋白。不含细菌几乎均发生在胆囊内,多见于溶血性贫血、肝硬化和瓣膜置换术后。

  2.临床表现:可无症状,无症状胆囊结石。

  ①上腹隐痛:多数人仅在进食过多、紧张出现。

  ②胆绞痛:典型症状,少数人出现。右上腹阵发性绞痛,向右肩胛和背部放射。首次出现后70%患者1年内会再发作。

  ③胆囊积液:胆囊管阻塞,胆囊粘膜吸收胆色素分泌粘液,形成白胆汁。

  ④Mirizzi综合征:胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低,嵌顿于胆囊管的结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄。临床特点为反复发作胆囊炎及胆管炎,明显梗阻性黄疸,可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。

  3.胆囊结石相关并发症

  ①结石通过胆囊管→胆总管→胆总管结石。

  ②结石通过胆总管→壶腹部→胆源性胰腺炎。

  ③结石压迫→胆囊炎症慢性穿孔→胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。

  ④大的结石梗阻肠管→胆石性肠梗阻。

  ⑤结石长期刺激→胆囊癌。

  4.诊断:胆绞痛病史、影像学检查。首选B超检查,准确率近100%。

  5.治疗

  有症状或并发症的胆囊结石,首选腹腔镜胆囊切除;无症状胆囊结石一般不需要预防性手术。

  6.胆囊切除适应证

  ①结石数量多及结石直径≧2-3cm。②胆囊壁钙化或瓷化胆囊。③伴有胆囊息肉>1cm。④胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎。儿童胆囊结石:无症状者,原则上不手术。

  7.胆总管探查指征:①术前有梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变:结石、肿块。③胆总管扩张直径超过1cm胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物,胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。④胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。

  胆总管探查方式:术中胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查术后一般需T管引流。T管拨除指针:术后2周,体温正常,无腹痛,无黄疸,T管造影显示肝内外胆管无阻塞。

  (二)肝内胆管结石

  肝胆管结石,是常见而难治的胆道疾病。与胆道感染、寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖变异、营养不良有关。结石类型为含有细菌的棕色素石,常呈肝叶、肝段分布,可有多肝叶肝段分布,多见于左外叶和右后叶。

  1.临床表现

  ①可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。②急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛(常见)。③严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克,可无黄疸出现。④反复胆管炎可导致多发肝脓肿。⑤较大肝脓肿穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘,咳出胆汁或胆沙样痰。⑥长期梗阻出现肝硬化及胆管癌表现。

  2.诊断

  ①反复腹痛及寒战高热需行影像学检查。

  ②超声显示肝内胆管结石及结石部位。

  ③PTC、ERCP、MRCP直接观察胆管树。医学考研网

  ④实验室检查:血象升高提示并发急性胆管炎可能;糖链抗原CA19-9或癌胚抗原CEA明显升高高度怀疑癌变。

  3.治疗

  ①无症状肝胆管结石可不治疗。

  ②反复发作者应手术治疗。原则:尽可能取尽结石;解除胆道狭窄及梗阻;去除结石部位和感染病灶;恢复和建立通畅的胆汁引流;防止结石复发。

  手术方式:

  ①胆管切开取石,是最基本的方法。

  ②胆肠吻合术:高位胆管结石常需同时行此术式;胆肠吻合术,不能替代对胆管狭窄、结石病灶的处理;Oddi括约肌有功能时,尽量避免行胆肠吻合术。

  ③肝切除术:肝内胆管结石并发感染导致局部纤维化和功能丧失者,可考虑肝切除。目前更趋向于肝段化和亚肝段化。

  4.残留结石处理

  肝内胆管结石术后结石残留较常见,约20%-40%。

  治疗措施:术后经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声碎石;经引流管溶石;体外震波碎石;中西医结合治疗。

  (三)肝外胆管结石

  1.病因

  肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色素结石(多含细菌),多由胆道感染、梗阻、节段性扩张及异物引起。继发性结石多为胆固醇结石,多由胆囊结石进入肝外胆管所致。

  2.临床表现:平时可无症状或仅有上腹部不适。

  ⑴Charcot三联征:腹痛,寒战高热,黄疸。

  ①腹痛:剑突下或右上腹阵发性绞痛或持续性绞痛阵发性加剧,向右肩或背部放射,常伴恶心呕吐。②寒战高热:2/3患者出现,多为弛张热。③黄疸:梗阻位于Oddi括约肌,黄疸进行性加深。

  ⑵体格检查:无发作时无阳性体征或仅有剑突下和右上腹深压痛。合并胆管炎→腹膜炎表现,位于右上腹,腹膜刺激征,肝区叩击痛。医学考研网

  3.实验室检查

  血象升高;总胆、结胆升高;转氨酶及ALP升高;尿中胆红素升高,尿胆原降低,粪胆原减少;胆绞痛者应考虑胆囊或肝外胆管结石;ERCP、MRCP、PTC。

  4.治疗

  ①以手术治疗为主,尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持引流通畅。

  ②争取在胆道感染控制后行择期手术。

  ③胆总管切开取石、T管引流。

  ④合并胆囊结石和胆囊炎者,可一并切除。

  ⑤术后10-14天行T管造影,造影后继续引流24h以上。

  ⑥若有结石残留,6周后纤维窦道形成行纤维胆道镜取石。

  ⑦胆肠吻合术,又称胆汁内引流术,废弃了Oddi括约肌功能,应用逐渐减少。

  以上就是医学考研网整理的外科胆石症知识点归纳,同学们在强化复习阶段可以整理一下相关错题,以备冲刺阶段提分!更多西综考研备考资料,请访问医学考研网!

(责任编辑:医学考研网)

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